Au lieu de lui retirer le rein malade, les chirurgiens ont retiré le rein en bonne santé.
Selon la Haute Autorité de Santé (HAS), 4630 « événements indésirables graves associés aux soins » ont été recensés en France en 2024, un chiffre que les autorités reconnaissent comme « très sous-déclaré », car de nombreux cas ne sont pas signalés. Ces accidents peuvent entraîner une invalidité sévère et mettre la vie des patients en danger. Ils interrogent sur l’application des protocoles censés sécuriser la prise en charge des malades. C’est précisément ce qu’illustre une affaire révélée par la cellule investigation de Radio France.
En juillet dernier, un homme de 77 ans a été opéré pour une tumeur au rein. Il devait subir l’ablation complète du rein malade, mais au lieu de retirer l’organe malade, l’équipe chirurgicale a retiré le rein sain. Une « erreur de côté » rarissime, comme le soulignent nos confrères de franceinfo, mais qui questionne sur l’efficacité des check-lists réalisées par le personnel soignant en cas d’intervention. Selon Radio France, ces check-lists de sécurité au bloc opératoire « sont trop souvent incomplètes et mal renseignées ». Elles doivent normalement être appliquées avant l’induction de l’anesthésie, avant l’incision et avant la sortie du bloc opératoire. Parmi les points à vérifier figurent l’identité du patient, l’intervention prévue et le site opératoire. Le patient avait bien confirmé son identité et désigné le rein malade.
L’intervention s’est déroulée dans le service d’urologie de l’hôpital Henri-Mondor, à Créteil (Val-de-Marne), établissement de l’Assistance Publique–Hôpitaux de Paris (AP-HP). Selon Radio France, une mauvaise interprétation du compte-rendu du scanner pourrait être à l’origine de l’erreur. Après l’intervention ratée, le patient a été transféré dans un autre hôpital où il a subi en urgence une nouvelle opération pour retirer la tumeur. Son pronostic vital n’est pas engagé mais il devra vivre avec les conséquences irréversibles de la perte de son rein sain. Sa famille a engagé une procédure judiciaire contre l’AP-HP.
Ce cas n’est pas isolé. En 2012, une patiente soignée pour un cancer avait, elle aussi, subi l’ablation du mauvais rein à la clinique Sainte-Anne de Strasbourg. L’affaire avait été portée devant la justice et le chirurgien qui l’avait opérée a été radié de l’Ordre des médecins. Pour réduire le risque d’erreur, la HAS et France Assos Santé recommandent aux patients de participer activement aux vérifications avant une opération : rappeler leur identité et l’organe concerné, vérifier que le site opératoire est marqué, et apporter tous leurs examens récents. Ils peuvent aussi demander à l’équipe médicale d’appliquer la check-list de sécurité en leur présence. Ces gestes simples renforcent la vigilance collective et contribuent à sécuriser l’intervention.
Source : JDF Santé
