Il s’agit d’une aide pour payer ses dépenses liées à la santé. Les conditions de ressources ont été actualisées.
Afin d’assurer à tous l’accès aux soins, la complémentaire santé solidaire aident les personnes ou foyers à revenus modestes à payer leurs dépenses liées à la santé (médecin généraliste, dentiste, infirmier, kiné, hôpital, médicaments…) et ce, sans avance de frais. Cette aide remplace la CMU et l’ACS depuis le 1er novembre 2019.
Qu’est-ce qu’on ne paye pas concrètement ?
Avec la Complémentaire santé solidaire, vous ne payez pas :
- Le médecin, le dentiste, l’infirmier, le kinésithérapeute, l’hôpital…
- Vos médicaments en pharmacie
- Vos dispositifs médicaux, comme les pansements, les cannes ou les fauteuils roulants
- La plupart des lunettes, des prothèses dentaires ou des prothèses auditives.
Vos frais médicaux sont payés par les organismes d’assurance maladie obligatoire et l’organisme que vous avez choisi pour gérer la Complémentaire santé solidaire. La Complémentaire santé solidaire peut couvrir l’ensemble de votre foyer. Dans certains cas, le médecin peut vous demander un dépassement d’honoraires si vous avez des demandes particulières, comme les consultations hors des heures habituelles ou des visites à domicile non justifiées.
Qui a le droit à la complémentaire santé solidaire ?
Pour demander la Complémentaire santé solidaire, vous devez :
- bénéficier de l’Assurance maladie en raison de votre activité professionnelle ou de votre résidence stable et régulière en France
- et ne pas dépasser la limite maximum de ressources qui dépend de la composition de votre foyer (sont prises en compte les ressources que vous et les membres de votre foyer avez perçues pendant les 12 mois civils précédant l’avant-dernier mois de votre demande).
La Complémentaire santé solidaire est automatique pour les personnes qui touchent le RSA sauf opposition de leur part et celles qui ont déjà eu la Complémentaire santé solidaire (elles doivent être à jour du paiement de leurs participations financières (ou en cours de régularisation)). La demande doit être renouvelée chaque année. Elle est la même que pour la demande initiale et doit être déposée au plus tôt 4 mois et au plus tard deux mois avant l’expiration du droit. Le renouvellement prend effet le premier jour du mois qui suit l’expiration du droit précédent. Les assurés bénéficiant du renouvellement automatique (titulaires du RSA ou de l’ASPA) reçoivent un courrier au moins trois mois avant la fin de leur droit qui les informera du montant de la participation due au titre de leur foyer. Ils sont invités à réaffirmer leur souhait de continuer à bénéficier de leur droit et à faire part de leur éventuelle volonté de changer de gestionnaire dans un délai d’un mois. Passé ce délai, sans réponse de leur part, le droit est renouvelé auprès du même organisme gestionnaire, qui en sera informé.
Combien ça coute pour en bénéficier ?
Selon vos ressources :
- la Complémentaire santé solidaire ne vous coûte rien (CSS sans participation financière). Votre droit est ouvert au 1er jour du mois qui suit la date de la décision positive qui vous aura été notifiée
- ou la Complémentaire santé solidaire vous coûte moins de 1 euro par jour par personne (CSS avec participation financière). Vous recevez un bulletin d’adhésion à compléter et à renvoyer, accompagné du moyen de paiement pour une ouverture de droit au 1er jour du mois suivant la date de réception de ces éléments.
Quel plafond cette année ?
Les ressources équivalent à toutes les sommes perçues par le foyer pendant les 12 mois civils précédant l’avant-dernier mois de votre demande (par exemple, pour une demande faite en juillet 2024, la période de référence court du 1er juin 2023 au 31 mai 2024) : les revenus (salaires, pensions de retraite), les pensions alimentaires, les aides financières régulières (allocations, dons d’argent), les gains aux jeux… Les plafonds de ressources applicables depuis le 1er avril 2024 en France métropolitaine sont :
| Nombre de personnes dans le foyer | Plafond annuel permettant de bénéficier de la CSS sans participation financière | Plafond annuel permettant de bénéficier de la CSS avec participation financière |
|---|---|---|
| 1 personne | 10 166 euros | 13 724 euros |
| 2 personnes | 15 249 euros | 20 586 euros |
| 3 personnes | 18 298 euros | 24 703 euros |
| 4 personnes | 21 348 euros | 28 820 euros |
| 5 personnes et plus | + 4066 euros par personne supplémentaire | + 5 490 euros par personne supplémentaire |
En pratique, comment faire chez le médecin ?
Pour ne pas avoir à payer, il est nécessaire de :
► Respecter le parcours de soins coordonnés : c’est à dire que l’on doit choisir son médecin traitant et le déclarer à sa caisse d’assurance maladie. Hors urgence, on ne peut consulter un autre médecin (notamment un spécialiste – ex: cardiologue, neurologue…) sans avoir une prescription de son médecin traitant.
► S’adresser à des professionnels de santé conventionnés, cela signifie qu’ils ont signé une convention avec l’Assurance Maladie. Pour s’assurer de cela, il suffit de taper le nom du professionnel de santé dans l’Annuaire Santé.
► Présenter sa carte Vitale à jour ou, à défaut, son attestation de droit à la Complémentaire santé solidaire.
Chez le médecin : le bénéficiaire de la complémentaire santé solidarité n’ai rien à payer, qu’il s’agisse d’un médecin généraliste ou d’un spécialiste
À la pharmacie : Il n’y a rien à payer pour les médicaments pour lesquels une ordonnance a été établie et dans la limite du montant remboursable par l’Assurance Maladie ; ainsi que pour les dispositifs médicaux (pansements, lecteurs de glycémie, fauteuils roulants, etc.) que prescrits par un professionnel de santé s’ils sont remboursables par l’Assurance Maladie, dans la limite des produits et tarifs prévus pour la complémentaire santé solidaire.
Chez le dentiste : il n’y a rien à payer pour les examens de contrôle, les caries, les détartrages ainsi que pour les prothèses dentaires et l’orthopédie dento-faciale dans la limite des actes et tarifs prévus pour la Complémentaire santé solidaire.
Chez la sage-femme, l’infirmier, le kinésithérapeute, l’orthophoniste ou l’orthoptiste : il n’y a rien à payer si tant est que les soins prescrits sont remboursables
Au laboratoire d’analyses médicales : il n’y a rien à payer à partir du moment où les analyses demandées sont prescrites par un professionnel de santé et qu’ils sont remboursés par l’Assurance Maladie.
À l’hôpital : Les frais d’hospitalisation, le forfait de 24 euros et le forfait journalier lors d’une hospitalisation, quelle qu’en soit la durée et qu’il y ait intervention chirurgicale ou non ne ont pas à payer.
Comment faire sa demande de complémentaire santé solidaire sur Ameli ?
Le formulaire de demande se trouve dans la rubrique « Mes démarches ». Pour demander la Complémentaire santé solidaire, il faut :
- renseigner son numéro d’allocataire CAF
- confirmer ou modifier la composition de son foyer
- scanner les justificatifs nécessaires et les joindre à la demande
- choisir l’organisme gestionnaire de la Complémentaire santé solidaire
- valider le formulaire.
À la fin de la demande, un accusé de réception électronique est envoyé dans la messagerie du compte Ameli. Si besoin, la caisse d’assurance maladie contacte l’assuré pour des informations complémentaires.
Source : JDF Santé
